Recentemente, durante o congresso anual da Sociedade Americana de Neurocirurgia, foi colocado em debate o treinamento em neurocirurgia. Um dos tópicos levantados foi o decrescente interesse pela especialidade. Diversas foram as razões apontadas para explicar por que os médicos formandos têm menor interesse pelas especialidades cirúrgicas mais complexas: a necessidade de estruturas médico-hospitalares cada vez mais sofisticadas e caras, a qualidade de vida do profissional, que é sacrificada pela necessidade de prontidão nos casos de emergência, o desinteresse das fontes pagadoras, que não valorizam a competência necessária para os dispendiosos casos difíceis, e os riscos jurídicos, diretamente proporcionais à gravidade da questão médica abordada, entre outras explicações teóricas.
Em palavras mais simples: ninguém quer mais colocar a mão na cumbuca e a sociedade tende, paradoxalmente, a não valorizar quem busca soluções para os casos mais difíceis. A constatação foi que essa é uma tendência mundial. Cita-se a franca ascensão da cosmetologia entre as especialidades médicas como evidência dessa tendência à superficialidade.
Outro fator apontado como responsável pela menor atenção dada à neurocirurgia foi a menor significância da especialidade do ponto de vista epidemiológico. Menos de 1% dos tratamentos realizados pela medicina são tratamentos neurocirúrgicos. Por esse raciocínio estatístico, se não houvesse médicos treinados em cirurgia neurológica, não haveria grande mudança para o futuro da humanidade.
Corrobora esse aspecto a atual medicina baseada em evidências, que, de forma bastante clara e com métodos bastante precisos, mostra que resultados positivos isolados de um cirurgião competente não justificam a confirmação de uma conduta médica.
Qual seria o sentido de se operar um hematoma intracraniano secundário à hipertensão arterial sistêmica não tratada? Quantos indivíduos hipertensos poderiam ser tratados com o valor gasto em uma cirurgia intracraniana para um hematoma? Centenas? É evidente que o fundamental é tratar a hipertensão arterial sistêmica dos pacientes, evitando assim o hematoma cerebral secundário a essa patologia maltratada.
No entanto, alguns casos – por fatalidade ou descuido no tratamento – apresentam sangramento e necessitam de cirurgia. Por vezes, se feito de forma precoce e eficiente, o tratamento pode reverter ou minimizar as seqüelas neurológicas, minimizando também os custos, para a sociedade, desse paciente incapacitado.
O exemplo do hematoma causado por hipertensão deixa evidente a necessidade epidemiológica de prevenção e ilustra a problemática. Não consegue, porém, ilustrar, na mesma proporção, o outro lado da questão, que é a relevância individual de um tratamento médico bem-sucedido.
Outro exemplo é a história de um paciente com tumor cerebral benigno. Consideremos que, nesse caso, o tumor estava causando uma hemiparesia (paralisação parcial de um dos lados do corpo) e afasia (dificuldade de expressão e/ou compreensão) e que, após sua remoção por intervenção cirúrgica, apresentou regressão dos sintomas, o que levou o paciente a ter de volta uma vida normal. Nesses casos, a prevenção tem pouca importância até o presente momento e, embora se trate de uma patologia extremamente rara, sua possível cura com tratamento cirúrgico é de extrema relevância.
A importância epidemiológica dessa situação tende a ser desprezível quando comparada, por exemplo, ao enfisema pulmonar secundário ao tabagismo. No entanto, o retorno de um indivíduo operado de um tumor cerebral às condições de vida normais é de uma importância individual de valor imensurável.
Se pudéssemos medir o impacto de uma cirurgia bem-sucedida para um tumor cerebral ou de uma cirurgia craniofacial corretiva para um paciente com malformação estigmatizante, talvez o desprezo epidemiológico perdesse seu alto grau de evidência. Na conclusão do simpósio americano, um experiente cirurgião apontou a possibilidade de envolver os pacientes em toda essa problemática, já que a capacidade de mobilização de familiares e pacientes portadores de doenças graves é incontestável.
Se os números não favorecem as especialidades de alta complexidade, surge a idéia de apelar para a condição humana (cujos números são imprecisos para representar) e mostrar a importância do restabelecimento das condições vitais de um único indivíduo.
A direta relação que existe entre a gravidade da doença e o custo do tratamento, que assusta os provedores de recursos para a saúde, existe também entre a gravidade da doença e a mobilização familiar que a esta determina.
Evidentemente, a prevenção sempre será o melhor remédio. A medicina baseada em evidência é fundamental para normalizar as condutas médicas. Questiona-se apenas a tendência de desvalorização do complexo por ser dispendioso e a não-valorização dos profissionais que se propõem a buscar soluções para casos difíceis (que colocam a mão na cumbuca). Tal tendência pode culminar na dissipação do conhecimento médico acumulado ao longo dos tempos. O que, com base em evidências, trata-se de uma profunda perda para os tratamentos de alta complexidade, fazendo-se urgente medidas preventivas para o que podemos chamar de desperdício do conhecimento adquirido.
Adriano Yacubian Fernandes ( www.yacubian.com.br) é neurocirurgião e doutor em Medicina pela USP
