Crepúsculo de uma era. Futuro comprometido

A Neurocirurgia no Brasil desbravou-se, como, aliás, em outros países, pela dedicação intrépida de médicos, cujo talento invulgar, trasformou-os em pais, ou mesmo ícones desta especialidade entre nós. Assim, nomes como Paglioli, Portugal, Niemeyer, Pimenta, Tenuto, para citar só alguns, sem que a omissão a outros signifique olvido, através de seus atributos técnicos, culturais e incrível energia, criaram escolas neurocirúrgicas, serviços, noticiando a seus pares a existência da especialidade.

Seguiu-se, como se sabe, prolongada fase do desenvolvimento neurocirúrgico brasileiro, na qual discípulos dos assim chamados pioneiros consolidaram enfermarias da especialidade, criaram novos centros de referencia nas Faculdades e nas Misericórdias, visitaram o estrangeiro, introduziram a microscopia, enfim, expandiram e alicerçaram a prática neurocirúrgica entre nós.

Em paralelo, ocorria a proliferação, algo indiscriminada, de escolas médicas, patrocinada pelo desatino do período tecnocrático-autoritário. Esta fez, com que número crescente de graduados em Medicina, se interessasse pela Neurocirurgia.

A tal interesse, estatisticamente previsível, aliou-se o aspecto heróico e romântico encarnado na cirurgia do crânio e da coluna.
Com o interesse maior dos médicos pela Neurocirurgia, criou-se um problema, pois os serviços que poderiam treinar confortavelmente aos interessados, eram poucos, e insuficientes para atender a demanda.

Respeitando-se a tradição de entre nós sempre haver uma solução casuística, que abrigue interesses momentâneos de todas as partes, autorizaram-se serviços, claramente desprovidos das melhores condições, a treinar médicos estagiários em Neurocirurgia, ou mesmo, a abrigar número maior de interessados que o racionalmente cabível.
Passando-se a ilharga da análise mais profunda das condições didáticas de tais serviços, citaremos apenas que tal solução amparou interesses curriculares, vaidades pessoais, dificuldades comerciais, alicerçando amizades, sentimentalmente adotando os eventuais órfãos, interessados na prática neurocirúrgica.

Conseqüentemente, após alguns anos, aportaram no assim chamado mercado de trabalho, número expressivo, excessivo mesmo, de profissionais com treino neurocirúrgico. Sendo a Neurocirurgia especialidade que exige infraestrutura hospitalar mínima, esses médicos concentraram-se nas grandes cidades, das regiões economicamente mais ativas do Brasil.
E que mercado de trabalho encontraram?

Por anos a fio, insinuou-se lenta intermediação nas relações médico-paciente no Brasil. A extinção dos institutos de assistência médica das diversas categorias profissionais, compulsoriamente transferidos para uma única entidade, estatal; o empobrecimento da classe média e do proletariado especializado e os custos crescentes da infraestrutura médica nutriram tal intermediação.

Por um lado, o instituto de assistência médica uno, estatal, não soube administrar seus recursos, que não eram poucos, aliás. Desvios de destinação e de conduta, aliados a práticas políticas de baixa moral, levaram a assistência pública da Medicina a situação famélica.

Foi substituído por um sistema uno, novamente, de concepção interessante, mas de implantação lenta, difícil, obstaculada por carências estruturais e financeiras além de torpedeada pelos mesmos desmandos de sua entidade antecessora. Mas é o único sistema público a prover cuidados de saúde à população brasileira, inclusive quanto a procedimentos de elevada complexidade e custo. Cabe na realidade aperfeiçoá-lo, dotando-lhe dos recursos que carece, para que gradualmente atinja qualidade própria.

Já os usuários que estavam um pouco acima da base, na pirâmide social, eram mercado para alternativas, que lhes fossem acessíveis monetariamente, ou oferecidas num pacote de vantagens trabalhistas.

O empobrecimento de grandes segmentos sociais, pela inflação e rigidez econômica, fez com que enorme contingente de usuários, que antes detinham condições ao atendimento privado em Medicina, deste perdessem o acesso.A crescente e custosa sofisticação dos materiais e métodos médicos e hospitalares logicamente corroborou nesse sentido.Esta população também se constituiu em mercado para alternativa que lhes fosse economicamente possível.
Essa alternativa surgiu na forma dos assim denominados planos de saúde.

Criados e administrados com crescente sofisticação para seu mister, preenchendo o vazio existente nas relações da assistência médica e hospitalar, interferindo no binômio médico-paciente, quase que liturgicamente ensinado nas escolas médicas e, inequivocamente alimentados por interesses exclusivamente comerciais, tais planos adentraram confortavelmente no mercado de trabalho dos médicos, pois o momento lhes era extremamente acolhedor.

Se tais entidades eram “planos de saúde” ou mesmo se serviam à saúde ou se serviam da doença…,Bem, isto abre uma discussão tão interminável quanto o debate escolástico acerca do sexo dos anjos…

O que é fato, é a constatação de que tais entidades apossaram-se das relações médico-paciente, e de ambos, com os hospitais, clínicas e serviços de diagnóstico subsidiário. Tabelaram os honorários de seus prestadores pelo referencial mínimo estabelecido apenas como baliza pelas entidades médicas.Portam-se previsivelmente dentro de parâmetros exclusivamente comerciais, não diferenciando o trabalho médico da venda de estampilhas, por exemplo.

Aliados oportunamente à política econômica pseudoliberal de uns e as desastradas intervenções governamentais na economia de outros, lograram congelar seus pagamentos em valores de mais de uma década atrás, alegando cartelização por parte dos médicos, e pior, tendo o aval do Ministério da Justiça, através do seu Conselho de Defesa Econômica, que assim lhes anui.

Poderosa bancada parlamentar fez com que a regulamentação do setor transitasse morosamente por anos no Congresso Nacional, até que quando sancionada, a regra fosse muito mais favorável aos planos de saúde que aos usuários e prestadores.

Esta poderosa intermediação firmou-se exatamente quando ao mercado médico se oferecia um excesso de profissionais, mesmo nas especialidades mais complexas como a Neurocirurgia, conforme mencionado previamente.

Tal não foi mera coincidência histórica, por sabido. Nasceu da análise oportuna do quadro econômico e social por profissionais cujo conhecimento sofisticado estava a serviço dos agentes financeiros, dos recursos monetários, enfim.

Classicamente, nas relações entre o Capital e o Trabalho, se há excesso na oferta do Trabalho, o Capital tem margem para negociar as bases que melhor lhe convém.
Isto não depende de ideologias. É aritmético, não havendo esquerda ou direita.

Disto não quiseram, ou souberam, se aperceber os permissíveis casuísmos de uma, duas décadas atrás.

Isto encobre, factualmente, de assustadora penumbra, o futuro do exercício profissional da Neurocirurgia entre nós.

Sim, pois, havendo elevada concentração de neurocirurgiões, não há temor por parte do tomador de serviços, da falta de profissionais, seja este tomador público (Governo) ou privado (planos de saúde, hospitais e clínicas). Não lhes faltará o profissional, recém terminado seu longo, difícil, período de treinamento que não se mostre sequioso pelo posto de trabalho. Esse jovem profissional, ávido pelo trabalho neurocirúrgico, poderá não se preocupar com as condições de labuta, ou com as conseqüências da falta destas. Por um lado lhe faltará maturidade, vivencia para analisá-las. Por outro lado, já terá percebido as dificuldades em arranjar trabalho na sua região (geralmente metropolitana). Cabe sobreviver, ecologicamente, nas condições que lhe são oferecidas. Esta é a lei da selva.

Poderá não ter, diante das dificuldades, escrúpulos em se oferecer por valores menores, aos tomadores de serviços, mesmo sabendo existir outro profissional já trabalhando para o tomador.

Por que pagar mais, valorizando o mais experiente, se, ao final, a responsabilidade maior, num questionamento, é sempre do médico, no caso do neurocirurgião? Assim pensa-se, comercialmente.

Muitas vezes, esse jovem profissional atua sob a égide de uma equipe de renome, geralmente aquela que lhe ofereceu treinamento. Como o mercado está ruim, a renomada equipe precisa expandir seus locais de trabalho, mesmo oferecendo-se por menor custo. O renome serve para dar uma aura de respeitabilidade junto ao tomador de serviços neurocirúrgicos. Entretanto aquele que detém o renome, raramente aparece fisicamente para o paciente, ou mesmo para o contratante.Este está feliz, pois paga muito pouco por um pacote de atendimentos neurocirúrgicos,e até com certo “renome”.

Assim, muitos serviços tem mudado de responsáveis, nos últimos anos, nas grandes cidades, substituídos economicamente, por profissionais que se oferecem a condições aviltantes, individualmente, ou fazendo parte de grupos neurocirúrgicos maiores.

Como a tabela dos planos é baixa e está hibernando há décadas, sem mesmo considerar o advento de novas técnicas na especialidade, há a prática da adaptação de procedimentos, ou mesmo acumulação destes para fins de melhores proventos. É a maneira que jovens e não tão jovens neurocirurgiões concluem ser adequada para contornar, equilibrar a situação financeira do exercício profissional. Tudo fica muito bem, obrigado, até que surja um contencioso ético ou jurídico, provocado quer por paciente, quer por intermediário.Forçosamente, então, submetido à análise, fica esclarecido que o procedimento fora isto e não aquilo, o que foi feito foi assim e não assado, passa-se por mentiroso, estelionatário, perde-se a razão, perde-se a honra, perde-se tudo.

Pior, indica-se materiais e métodos exageradamente.Justifica-se com vasta literatura médica (o que não se encontra na literatura médica?). Existe vantagem para o profissional? Prefiro abster-me de comentar. Dói-me o peito só de pensar em fazê-lo. Quem sabe outro dia, futuramente.

Para se credenciar junto aos planos e obter encaminhamentos, é preciso abonar os elementos certos, constituídos em verdadeira rede intermediária da intermediação. Muitos profissionais assim procedem, pois precisam grande movimento cirúrgico, já que a tabela é pobre.
Se procurados para uma segunda opinião, neurocirurgiões sentem-se inclinados a contradizer a opinião do primeiro profissional, a fim de impressionar e talvez ganhar o cliente, mesmo sem razões técnicas para assim proceder.

Estará tudo perdido, sem conserto? Óbvio que não. A maioria dos neurocirurgiões, expressiva, apesar de lutar contra as vicissitudes do atual exercício profissional, pauta por comportamento absolutamente ético, na acepção da palavra. Trabalha-se arduamente, com as responsabilidades inerentes a nossa complexa e mórbida especialidade. Trabalha-se acumulando vários locais de trabalho. Questiona-se a infraestrutura oferecida, arriscando-se junto às mantenedoras, de substituição sumaríssima. Arrisca-se ao descredenciamento junto aos planos intermediadores. Perde-se pacientes aos menos escrupulosos, ou mesmo às instituições mais afamadas, por razões diversas.

Individualmente, esta vasta legião de bons profissionais, pouco pode fazer para mudar o satus quo. Sua força seria considerável em havendo união e compromisso congregados nas entidades representativas da classe. Mas tal união é sabotada pela descrença, pela frustração de uns e pela tediosa vaidade de outros. Todos querem ter razão em tudo e serem donos da verdade. Esquece-se que o interesse coletivo requer uma base mínima, interessante a todos, como patamar de reivindicações iniciais.
Por outro lado é forçoso reconhecer que as entidades representativas dos neurocirurgiões só muito recentemente interessaram-se em analisar o exercício profissional. Geralmente presididas por expoentes da especialidade, de invejável situação pessoal, sentiam-se muito pouco a vontade em lançar vista a problemas dissaborosos, preferindo ocupar-se com a academia. Só surgiu interesse pelo cotidiano do exercício profissional, quando sua realidade bateu contundentemente às suas portas, atingindo a todos, sem exceção. Mas muito ainda é preciso progredir quanto a isto, pois muitos daqueles que detém predicados e posições para liderar nossa classe de especialistas, sentem-se mal em fazê-lo, por orbitarem anos-luz fora do cotidiano brasileiro.

É preciso uma união pragmática, não utópica. É preciso pugnar por uma pauta mínima que interesse a todos. É preciso repensar a autorização para os serviços de treinamento, quer quanto ao número de estagiários, quer quanto ao número de anos de estágio, quer mesmo quanto às condições de muitos serviços em receber residentes. Autorizar o funcionamento de centros de treinamento nas regiões carentes de neurocirurgiões, por outro lado exigindo critérios duríssimos desses centros nos locais inflacionados de profissionais. É preciso zelar, agressivamente, pelo respeito à ética na prática neurocirúrgica. Ser firme, afastando do nosso meio, factualmente, aqueles de formação duvidosa, quer técnica, cultural ou moral. É preciso esclarecer antes, ainda nas faculdades, o que é a Neurocirurgia, o que dela se pode obter, e o que ela exige, na verdade. Negociações duras,profissionalmente conduzidas junto as entidades pagadoras e autoridades políticas , derrubando os argumentos demagógicos e oportunistas sobre a revisão da tabela de honorários e a falácia do “cartel dos médicos”. Esclarecer a sociedade brasileira sobre nosso trabalho, responsabilidades e ganhos.

Despir-se das vaidades doentias. Tolerar as diferenças. Respeitar as diferentes visões ideológicas quanto ao futuro do exercício profissional.
Só assim seremos melhores. Só então resolveremos nossos problemas. Só então esta penumbra que nos ameaça, neste crepúsculo de uma era, se dissipará, consubstanciando a Neurocirurgia brasileira como uma especialidade de alta complexidade, constituída por profissionais dignos, cujo sacrifício pessoal e competência precisam ser reconhecidos por todos.

Sergio Listik.